एसएमए से पीड़ित कोरियाई जुड़वां बच्चों की कहानी ने नवजात जांच की कमी की कीमत उजागर की

दो बच्चे, एक छूटी हुई जांच

बी नाम से पहचाने गए एक लड़के को 68 दिन की उम्र में स्पाइनल मस्कुलर एट्रॉफी के लिए जीन प्रतिस्थापन उपचार दिया गया। उसकी जुड़वां बहन सी को यह उपचार 76 दिन की उम्र में मिला। क्यूंगपुक नेशनल यूनिवर्सिटी अस्पताल में उपचार के बाद दोनों बच्चों की हालत में सुधार हुआ, लेकिन उनका अनुभव दक्षिण कोरिया की एक कमी को उजागर करता है: लक्षण उभरने से पहले सबसे असरदार दवा उपलब्ध है, जबकि इस बीमारी की नियमित नवजात जांच नहीं होती।

उनकी मां, जिन्हें ए नाम दिया गया है, ने इन विट्रो फर्टिलाइजेशन के कठिन सफर के बाद बच्चों के जन्म से पहले व्यापक जांच कराई थी। फिर भी, इनमें से किसी जांच में स्पाइनल मस्कुलर एट्रॉफी यानी एसएमए का पता नहीं चला। जब बी करीब एक महीने का था, तो उसका रोना कमजोर हो गया और उसकी सांसें असामान्य लगने लगीं। स्थानीय आपातकालीन कक्ष और एक न्यूरोलॉजिस्ट के पास जाने के बाद आखिरकार परिवार विश्वविद्यालय अस्पताल पहुंचा।

अस्पताल की बाल रोग विशेषज्ञ प्रोफेसर ली यून-जॉन्ग ने बी को टाइप 1 एसएमए से पीड़ित पाया। यह बीमारी का गंभीर रूप है, जो आमतौर पर छह महीने की उम्र से पहले सामने आता है। इसके बाद उसकी बहन की जांच की गई और उसमें भी एसएमए का पता चला, जबकि परिवार उसे स्वस्थ मान रहा था।

कोरियाई शोधकर्ता एसएमए की आनुवंशिक आवृत्ति पहले ही दर्ज कर चुके हैं, और मरीज समूहों तथा चिकित्सा संगठनों ने औपचारिक रूप से जांच शुरू करने की मांग की है। बेल्जियम का उदाहरण दिखाता है कि क्षेत्रीय जांच को राष्ट्रीय स्तर तक कैसे बढ़ाया जा सकता है। इन घटनाक्रमों से पता चलता है कि जन्म के तुरंत बाद निदान को उपचार व्यवस्था से जोड़ने के लिए कोरिया को लक्षित जांच, तेजी से नतीजे देने में सक्षम प्रयोगशालाएं और विशेषज्ञ देखभाल तक सीधा रास्ता चाहिए।

कुछ हफ्ते क्यों अहम हैं

एसएमए मोटर न्यूरॉन्स को नुकसान पहुंचाता है। ये तंत्रिका कोशिकाएं रीढ़ की हड्डी से मांसपेशियों तक निर्देश पहुंचाती हैं। सर्वाइवल मोटर न्यूरॉन प्रोटीन की पर्याप्त मात्रा न होने पर ये कोशिकाएं कमजोर होकर नष्ट होने लगती हैं, जिससे चलने-फिरने और सांस लेने में इस्तेमाल होने वाली मांसपेशियां कमजोर पड़ती हैं। उपचार का लक्ष्य ज्यादा नुकसान होने से पहले उनकी कार्यक्षमता बचाना है।

ली के मुताबिक, नए निदान किए गए एसएमए मामलों में करीब 60% टाइप 1 के होते हैं। उपचार न मिलने पर इस रूप से पीड़ित ज्यादातर बच्चों की दो साल की उम्र से पहले मृत्यु हो जाती है या उन्हें सांस लेने में सहायता की जरूरत पड़ती है। उन्होंने बताया कि पहले लक्षण दिखने से पक्के निदान तक औसतन 3.6 महीने लगते हैं।

ली ने टाइप 1 एसएमए से पीड़ित बच्चे के उनके क्लिनिक पहुंचने पर स्थिति की तात्कालिकता इस तरह बताई:

हर दिन आपात स्थिति है।

ज़ोल्जेन्स्मा, जिसका जेनेरिक नाम ओनासेम्नोजीन एबेपार्वोवेक है, एसएमएन1 जीन की एक काम करने वाली प्रति देता है। यह जीन सामान्य रूप से प्रोटीन बनाने के निर्देश देता है। जल्दी उपचार से डॉक्टरों को मोटर क्षमता बचाने का बेहतर मौका मिलता है, क्योंकि तब तक ज्यादा तंत्रिका कोशिकाएं बची रहती हैं।

ली ने कहा कि बच्चे के अस्वस्थ दिखने से पहले ही नुकसान शुरू हो सकता है। नवजात जांच कार्यक्रम परिवार या डॉक्टरों के कमजोरी पहचानने का इंतजार किए बिना आनुवंशिक कारण का पता लगा सकता है। इससे देखभाल की शुरुआत बीमारी के लक्षणों पर प्रतिक्रिया देने के बजाय उस बच्चे की पहचान करने से होती है, जिसे तुरंत जांच की जरूरत है।

जुड़वां बच्चों के साथ क्या हुआ

सी की जांच उसके भाई के निदान के बाद हुई। इस प्रक्रिया को परिवार-आधारित क्रमिक जांच कहा जाता है। ली ने देखा कि सी में गहरे टेंडन रिफ्लेक्स नहीं थे। ये मांसपेशियों की वे स्वचालित प्रतिक्रियाएं हैं जिन्हें डॉक्टर जांच के दौरान देखते हैं। उन्होंने पुसान नेशनल यूनिवर्सिटी अस्पताल के दुर्लभ रोग निदान सहायता कार्यक्रम के जरिए जांच कराने का अनुरोध किया। चार दिन बाद नतीजा आ गया।

ली ने बताया कि सी में बीमारी के बदलाव पहले से मौजूद थे, यानी वह लक्षण-पूर्व अवस्था में थी, हालांकि स्पष्ट लक्षण अभी नहीं दिखे थे। निदान के एक सप्ताह के भीतर उसकी मांसपेशियों का तनाव थोड़ा कम हो गया।

परिवार के साथ घटनाएं संक्षिप्त लेकिन निर्णायक क्रम में हुईं:

• करीब एक महीने की उम्र में बी का रोना कमजोर हो गया और उसकी सांसें असामान्य लगने लगीं।
• बी के निदान के बाद ली ने सी की जांच की और रिफ्लेक्स न होने के कारण आनुवंशिक जांच का अनुरोध किया।
• अनुरोध के चार दिन बाद सी की जांच में एसएमए की पुष्टि हुई।
• बी को 68 दिन की उम्र में ज़ोल्जेन्स्मा दिया गया और सी को 76 दिन की उम्र में।
• उपचार के एक महीने बाद बी का मोटर फंक्शन स्कोर 17 से बढ़कर 35 हो गया।

डॉक्टरों ने बच्चों की जांच चिल्ड्रन्स हॉस्पिटल ऑफ फिलाडेल्फिया इन्फैंट टेस्ट ऑफ न्यूरोमस्कुलर डिसऑर्डर्स यानी सीएचओपी-इंटेंड से की। यह 64 अंकों के अधिकतम पैमाने पर गति और ताकत मापता है। बी का शुरुआती स्कोर 17 था; सी का 28 था, जो उपचार के बाद बढ़कर 44 हो गया। दोनों के स्कोर क्रमशः 18 और 16 अंक बढ़े, जबकि उपचार शुरू करते समय सी की मोटर क्षमता ज्यादा थी।

ली के लिए बहन का निदान दिखाता है कि स्पष्ट कमजोरी का इंतजार करने से कीमती समय गंवाया जा सकता है। सी को इसलिए देखभाल मिली क्योंकि उसका भाई बीमार था और जांच में चेतावनी का संकेत मिला। नियमित जांच से उन बच्चों के लिए भी जांच का रास्ता बनेगा जिनका कोई भाई-बहन इस बीमारी से पीड़ित नहीं है।

लक्षित आनुवंशिक जांच में क्या देखा जाएगा

एसएमए की जांच में आमतौर पर एसएमएन1 जीन के एक्सॉन 7 नामक हिस्से की अनुपस्थिति देखी जाती है। एक्सॉन जीन के वे हिस्से हैं जिनका इस्तेमाल प्रोटीन बनाने के निर्देश तैयार करने में होता है। लक्षित जांच किसी खास आनुवंशिक बदलाव को देखती है, इसलिए परिवार की मेडिकल फाइल में दूसरे आनुवंशिक जांच नतीजे होने का मतलब यह नहीं कि एसएमए की जांच भी हो चुकी है।

बायोजेन द्वारा संचालित कोरियाई एसएमए सूचना सेवा टुगेदर इन एसएमए की एसएमए निदान मार्गदर्शिका के मुताबिक, कोरिया की नवजात जांच में यह बीमारी शामिल नहीं है। इसमें एसएमएन1 के बदलावों की पहचान और एसएमएन2 की प्रतियों की संख्या का आकलन करने के लिए रक्त के नमूने की आणविक आनुवंशिक जांच का उल्लेख है।

एसएमएन2 इससे मिलता-जुलता जीन है, जो उपयोगी सर्वाइवल मोटर न्यूरॉन प्रोटीन की कम मात्रा बनाता है। इसकी ज्यादा प्रतियां दोषपूर्ण एसएमएन1 की कुछ हद तक भरपाई कर सकती हैं। इससे समझने में मदद मिलती है कि मरीजों में बीमारी की गंभीरता अलग-अलग क्यों होती है। डॉक्टर इस नतीजे का इस्तेमाल बच्चे की जांच और अन्य निष्कर्षों के साथ करते हैं।

मार्गदर्शिका के अनुसार, एसएमएन जीन की अनुपस्थिति जांच के नतीजे आने में आमतौर पर तीन से चार सप्ताह लगते हैं, हालांकि यह संस्थान पर निर्भर करता है। निदान सहायता कार्यक्रम के जरिए सी का नतीजा चार दिन में मिला। राष्ट्रीय जांच व्यवस्था के लिए प्रयोगशाला की गति और विशेषज्ञ से तुरंत मिलने की सुविधा, दोनों अहम होंगे।

मांसपेशियों का तनाव कम होना, जिसे कभी-कभी ढीलापन भी कहा जाता है, शुरुआती संकेत हो सकता है। कई आनुवंशिक स्थितियों में ऐसा होता है, इसलिए बच्चे में कमजोरी दिखने पर सही जांच तक तुरंत पहुंच जरूरी है।

कोरियाई शोध में जांच के पक्ष में आंकड़े

एनल्स ऑफ लेबोरेटरी मेडिसिन में प्रकाशित एक अध्ययन में कोरियाई नवजात शिशुओं की गर्भनाल से लिए गए 1,581 गुमनाम रक्त नमूनों की जांच की गई। कोरियाई वाहक आवृत्ति अध्ययन में एसएमए के 29 वाहक मिले, यानी 1.83% या लगभग हर 55 नवजातों में एक। किसी भी नमूने में एसएमएन1 की दोनों प्रतियां गायब नहीं थीं।

एसएमए आमतौर पर ऑटोसोमल रिसेसिव तरीके से विरासत में मिलता है। वाहक व्यक्ति में आमतौर पर एसएमएन1 की एक काम करने वाली और एक प्रभावित प्रति होती है, लेकिन उसे बीमारी नहीं होती। जब माता-पिता दोनों वाहक हों, तो हर गर्भावस्था में बच्चे को दोनों से एक-एक प्रभावित प्रति मिलने की संभावना आमतौर पर चार में से एक होती है।

शोधकर्ताओं ने एसएमएन1 की अनुपस्थिति से होने वाले एसएमए की अनुमानित दर 11,815 जन्मों में एक आंकी। 2017 में कोरिया में हुए 357,771 जन्मों के आधार पर उन्होंने अनुमान लगाया कि हर साल करीब 30 प्रभावित बच्चे पैदा होते हैं। ली का मौजूदा अनुमान है कि हर साल एसएमए के करीब 25 नए मरीज सामने आते हैं।

स्क्रीनिंग क्षमता की योजना के लिए ली द्वारा प्रस्तावित 250,000 नवजातों पर अध्ययन की अनुमानित दर लागू करने से हर साल एसएमएन1 की अनुपस्थिति से एसएमए वाले लगभग 21 बच्चे सामने आते हैं। यह गणना 250,000 को 11,815 से भाग देकर की गई है। इससे जांच के पैमाने और प्रभावित बच्चों की संभावित संख्या को एक साथ समझने में मदद मिलती है।

अध्ययन में प्रयोगशाला की जांच पद्धति, मल्टीप्लेक्स लिगेशन-डिपेंडेंट प्रोब एम्प्लिफिकेशन यानी एमएलपीए, की सीमाएं भी बताई गईं। यह जीन प्रतियों की संख्या गिनती है। इससे कुछ छोटे आनुवंशिक बदलाव और ऐसे वाहक छूट सकते हैं जिनके एक गुणसूत्र पर एसएमएन1 की दो प्रतियां और दूसरे पर कोई प्रति नहीं होती। लेखकों ने कहा कि इस वजह से वाहकों की दर कम आंकी जा सकती है। स्क्रीनिंग सेवा की योजना में उन मामलों की आगे जांच का स्पष्ट तरीका भी शामिल होना चाहिए जिनमें लक्षण या पारिवारिक इतिहास इसकी जरूरत बताते हों।

एसएमए के अन्य रूपों में निदान में सालों लग सकते हैं

गंगनम सेवरेंस अस्पताल के शोधकर्ताओं ने निदान की समस्या के दूसरे पहलू की जांच की: टाइप II और III एसएमए से पीड़ित लोग, जिनमें लक्षण आमतौर पर टाइप 1 के मुकाबले बाद में शुरू होते हैं। यॉनसेई मेडिकल जर्नल में प्रकाशित उनके निदान प्रक्रिया अध्ययन में जनवरी 2000 से सितंबर 2023 तक के रिकॉर्ड के आधार पर 38 मरीजों की समीक्षा की गई।

लक्षण शुरू होने और निदान के बीच का औसत अंतर 19.6 साल था। टाइप III के 29 मरीजों में यह 21 साल और टाइप II के नौ मरीजों में तीन साल था। अध्ययन एक ही न्यूरोलॉजी विभाग से आया था, जहां मुख्य रूप से वयस्क मरीजों का इलाज होता है। इनमें देर से या असामान्य लक्षणों वाले लोग भी शामिल थे।

शुरुआत में करीब दो तिहाई मरीजों को कोई दूसरी बीमारी बताई गई। टाइप III मरीजों को अक्सर मस्कुलर डिस्ट्रॉफी का मरीज समझा गया, जबकि टाइप II में विकास में देरी को शुरुआती निदान बताया गया। एसएमए की पुष्टि से पहले 92% मरीजों की सुई से इलेक्ट्रोमायोग्राफी की गई, जिसमें मांसपेशियों की विद्युत गतिविधि दर्ज होती है; 58% की मांसपेशी बायोप्सी और 53% की मस्कुलर डिस्ट्रॉफी के लिए आनुवंशिक जांच हुई।

आखिरकार सभी 38 मरीजों में एसएमएन1 के एक्सॉन 7 और 8 की अनुपस्थिति पाई गई। लेखकों ने कहा कि एसएमएन1 जांच की व्यापक उपलब्धता और 2019 में कोरिया में नुसिनर्सेन की शुरुआत के बाद बढ़ी दिलचस्पी से असामान्य या देर से लक्षण दिखाने वाले ज्यादा मरीजों का निदान हो रहा है। उनके निष्कर्ष नवजात जांच के साथ एक और काम की ओर इशारा करते हैं: पहले से अस्पष्ट कमजोरी के साथ जी रहे लोगों में बीमारी की पहचान और लक्षित जांच को बेहतर बनाना।

बेल्जियम दिखाता है कि क्षेत्रीय जांच का विस्तार कैसे हो सकता है

बेल्जियम के यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल्स ल्यूवेन की बाल न्यूरोलॉजिस्ट लीसबेट डे वाले ने चरणबद्ध तरीका बताया, जो कोरिया के लिए ली के प्रस्ताव से मिलता-जुलता है। दक्षिणी बेल्जियम में 2019 में एसएमए की नवजात जांच शुरू हुई और दिसंबर 2022 में इसका दायरा पूरे देश तक बढ़ा दिया गया।

डे वाले ने कहा कि बेल्जियम ने विश्व स्वास्थ्य संगठन के विल्सन-जंगनर जांच मानदंडों पर विचार किया। इनमें व्यावहारिक सवाल शामिल हैं: क्या बीमारी गंभीर है, क्या इसका पता लगाया जा सकता है, क्या प्रभावी उपचार और देखभाल उपलब्ध हैं, और क्या इनके लाभ आवश्यक संसाधनों को उचित ठहराते हैं। बेल्जियम ने लोगों की स्वीकार्यता और लक्षण आने से पहले उपचार के लाभ पर भी विचार किया।

डे वाले के मुताबिक, वर्ल्ड मसल सोसायटी में पेश दक्षिणी और उत्तरी बेल्जियम की तुलना में लक्षण आने से पहले उपचार पाने वाले बच्चों की मोटर क्षमता बेहतर पाई गई। उन्होंने जीवन की गुणवत्ता और आर्थिक आकलन में लाभ का भी उल्लेख किया। दोनों क्षेत्रों में कार्यक्रम अलग-अलग समय पर शुरू हुए, जिससे जांच के विस्तार के दौरान एक ही देश में देखभाल की तुलना संभव हुई।

बेल्जियम को प्रयोगशाला क्षमता भी विकसित करनी पड़ी। डे वाले ने आनुवंशिक जांच का बुनियादी ढांचा और उपकरण जुटाने को व्यावहारिक चुनौतियां बताया। नवजातों की कई स्थापित जांचों में हार्मोन, एंजाइम या अन्य पदार्थ मापे जाते हैं; एसएमए के लिए आनुवंशिक विश्लेषण और इसे करने के लिए प्रशिक्षित कर्मचारी तथा उपकरण चाहिए।

कोरिया के लिए उनकी सलाह थी कि पहले शुरू किए गए कार्यक्रमों का अध्ययन किया जाए और निदान के तुरंत बाद की प्रक्रिया व्यवस्थित की जाए। जांच का नतीजा सकारात्मक आने पर बिना गैर-जरूरी देरी के पुष्टि और उपचार से जुड़े फैसले होने चाहिए।

कोरिया में नीति का प्रस्ताव पहले से मौजूद

कोरिया रेयर डिजीज एसोसिएशन ने कोरियन चाइल्ड न्यूरोलॉजी सोसायटी और कोरियन न्यूबॉर्न स्क्रीनिंग सोसायटी के साथ मिलकर 22 जुलाई 2024 को एसएमए जांच पर श्वेतपत्र जारी किया। इसमें ऐसी अपरिवर्तनीय बीमारी का जल्दी निदान और उपचार संभव बनाने के लिए नवजात जांच शुरू करने की सिफारिश की गई।

ली ने सालाना करीब 250,000 नवजातों की जांच की क्षमता के लिए जरूरी संसाधन जुटाने हेतु विभिन्न क्षेत्रों और चिकित्सा संस्थानों में पायलट कार्यक्रम शुरू करने का प्रस्ताव रखा है। यह काम कानूनों और नियमों में बदलाव का मार्ग भी दिखा सकता है। राष्ट्रीय स्तर पर इसे लागू करने की कोई तारीख घोषित नहीं की गई।

ली ने क्षेत्रीय एसएमए निदान, शोध और देखभाल नेटवर्क के लिए डेगू और उत्तर ग्योंगसांग प्रांत को आधार बनाने का प्रस्ताव दिया है। क्यूंगपुक नेशनल यूनिवर्सिटी अस्पताल पहले से ही क्षेत्रीय दुर्लभ रोग केंद्र और न्यूरोमस्कुलर रोग केंद्र के रूप में काम करता है।

ली ऐसी रेफरल व्यवस्था चाहती हैं जिसके तहत जांच में पहचाने गए बच्चों को सीधे विशेषज्ञों के पास भेजा जाए। इसके लिए प्रसूति और स्त्री रोग विशेषज्ञों तथा प्रशासनिक कर्मचारियों को प्रशिक्षण भी दिया जाए। परिवारों को उनकी टीम तक पहुंचने से पहले अक्सर कई स्थानीय अस्पतालों के चक्कर लगाने पड़ते हैं। क्षेत्रीय नेटवर्क का लक्ष्य इस खोजबीन की जगह जांच, पुष्टि और देखभाल का स्पष्ट क्रम देना है।

उपचार का खर्च उठाने के लिए लंबे समय का सहयोग भी जरूरी

कोरिया में अगस्त 2022 से ज़ोल्जेन्स्मा के खर्च की प्रतिपूर्ति की पात्रता शुरू हुई। उपचार के नतीजों से भुगतान व्यवस्था जोड़ने वाले समझौते के तहत हर छह महीने में पांच साल तक उपचार की प्रतिक्रिया का आकलन और रिपोर्ट करना होता है। इस दवा से उपचार पाए पांच मरीजों की देखभाल करने वाली ली ने कहा कि इसके लिए विशेषज्ञों, समन्वयकों और प्रशासनिक कर्मचारियों की जरूरत पड़ती है। राजधानी क्षेत्र से बाहर के अस्पतालों पर इसका खास दबाव पड़ता है।

ली ने दुर्लभ बीमारियों और उपचारों की निगरानी को एक साथ जोड़ने वाली राष्ट्रीय रजिस्ट्री की मांग की:

उन्होंने कहा, "हर दुर्लभ बीमारी और हर उपचार के लिए अलग-अलग दीर्घकालीन रिपोर्टिंग व्यवस्था बनाए रखने के बजाय, हमें एक ऐसी राष्ट्रीय प्रणाली चाहिए जिसमें एकीकृत रजिस्ट्री हो और जो मरीजों की चिकित्सीय प्रगति तथा उपचार के प्रभावों का स्वतः आकलन करे।"

ली ने कहा कि जल्दी उपचार पाने वाले कुछ बच्चों, जिनमें एसएमएन2 की तीन प्रतियां हैं, का विकास लगभग सामान्य हो सकता है। नतीजे बीमारी की गंभीरता, जीन प्रतियों की संख्या और उपचार शुरू होने के समय पर भी निर्भर करते हैं। कुछ मरीजों को बड़े होने के साथ मांसपेशियों और हड्डियों की देखभाल तथा अन्य सहायता की जरूरत बनी रहती है।

जुड़वां बच्चों की हालत में सुधार से उपचार के लाभ साफ नजर आते हैं। उपचार शुरू करते समय उनके स्कोर में अंतर यह भी दिखाता है कि ली निदान को जन्म के और करीब क्यों लाना चाहती हैं। परिवारों के लिए प्रभावी व्यवस्था में जांच, तुरंत पुष्टि, उपचार तक पहुंच और लगातार देखभाल एक साथ होनी चाहिए, ताकि बच्चे की मांसपेशियां कमजोर होने के दौरान जवाब तलाशने में लगने वाला समय घटे।

मुख्य बिंदु

• कोरिया में नियमित नवजात जांच में एसएमए शामिल नहीं है, जबकि इसके उपचार उपलब्ध हैं।
• जुड़वां बच्चों बी और सी को क्रमशः 68 और 76 दिन की उम्र में ज़ोल्जेन्स्मा दिया गया और उपचार के बाद दोनों की मोटर क्षमता बढ़ी।
• कोरियाई अध्ययन में नवजातों के 1,581 नमूनों में 29 वाहक मिले, यानी लगभग हर 55 में एक।
• जुलाई 2024 के एक श्वेतपत्र में एसएमए की नवजात जांच की सिफारिश की गई; ली ने क्षेत्रीय पायलट कार्यक्रमों और विशेषज्ञों को सीधे रेफरल देने का प्रस्ताव रखा है।
• बेल्जियम ने दिसंबर 2022 में क्षेत्रीय एसएमए जांच का विस्तार पूरे देश तक किया।
• ली उपचार के नतीजों पर निगरानी का बोझ घटाने के लिए एकीकृत राष्ट्रीय रजिस्ट्री भी चाहती हैं।