पाकिस्तान के अस्पताल में आग की जांच में 14 नवजातों की मौत के पीछे वर्षों की सुरक्षा चूकों का खुलासा

नवजात वार्ड में एक टाली जा सकने वाली त्रासदी

इस्लामाबाद स्थित पाकिस्तान इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिकल साइंसेज में लगी आग की आधिकारिक जांच में पाया गया कि 14 नवजात शिशुओं की मौत किसी एक गलती के बजाय चूकों की एक शृंखला का नतीजा थी। नवजात इकाई में धुआं पहचानने वाली प्रणाली, फायर अलार्म या स्प्रिंकलर काम नहीं कर रहे थे। आपातकालीन निकास और दरवाजों तक पहुंचना मुश्किल था, कर्मचारियों ने नवजातों को निकालने की योजना का ठीक से अभ्यास नहीं किया था और आग लगने के लगभग 20 मिनट बाद बाहरी मदद के लिए फोन किया गया।

आग 26 अगस्त को 10 बिस्तरों वाली उस नर्सरी में लगी, जहां 15 गंभीर रूप से बीमार शिशुओं का इलाज चल रहा था। चौदह की मौत हुई और एक बच गया। कई शिशु समय से पहले पैदा हुए थे या ऑक्सीजन और सांस संबंधी सहायता पर निर्भर थे, जिससे उन्हें तेजी से निकालना खास तौर पर मुश्किल हो गया।

प्रधानमंत्री शहबाज शरीफ द्वारा गठित समिति ने सीसीटीवी फुटेज, फॉरेंसिक सामग्री, रखरखाव के रिकॉर्ड, ड्यूटी रोस्टर, चिकित्सा दस्तावेज, कॉल रिकॉर्ड और गवाहों के बयान की समीक्षा की। रिपोर्ट में पीआईएमएस और उसके वरिष्ठ प्रबंधन की चूकों को संस्थागत बताया गया और निष्कर्ष निकाला गया कि ज्ञात जोखिमों को प्रभावी सुरक्षा व्यवस्था में नहीं बदला गया।

निष्कर्षों के बाद पाकिस्तान में सरकारी और निजी इमारतों में आपराधिक जांच, अनुशासनात्मक कार्रवाई तथा अग्नि और विद्युत सुरक्षा ऑडिट की सिफारिशें की गई हैं।

आग इतनी तेजी से कैसे फैली

तकनीकी जांचकर्ताओं ने एयर कंडीशनर नंबर 2 से जुड़ी बिजली की केबल को आग लगने का सबसे संभावित शुरुआती बिंदु बताया। संभावित कारणों में स्थानीय स्तर पर अत्यधिक गर्म होना, जरूरत से ज्यादा करंट, अधिक प्रतिरोध वाला जोड़ या कोई अन्य विद्युत खराबी शामिल थी, जिससे केबल का इंसुलेशन क्षतिग्रस्त हुआ और पास की सामग्री में आग लग गई।

जांच में आग जानबूझकर लगाए जाने का कोई सबूत नहीं मिला। इसने इस्लामाबाद इलेक्ट्रिक सप्लाई कंपनी से जुड़ी किसी बाहरी खराबी, आग का शुरुआती स्रोत ऑक्सीजन रिसाव होने और इनक्यूबेटर या शिशु वार्मर को भी कारण मानने से इनकार किया। हालांकि, बिजली से जुड़ी सटीक खराबी की आगे जांच जरूरी है।

रखरखाव के रिकॉर्ड से पता चला कि एयर कंडीशनिंग इकाइयों की सर्विसिंग हुई थी। समिति ने जोर दिया कि उपकरणों की सर्विसिंग और पूरी विद्युत सुरक्षा जांच अलग-अलग चीजें हैं। कोई इकाई काम करती रह सकती है, जबकि उसकी केबल, जोड़, इंसुलेशन, अर्थिंग या सर्किट सुरक्षा असुरक्षित हों।

आग लगने के बाद प्लास्टिक की सामग्री, चिकित्सा उपकरण और कचरे के डिब्बों ने इसे फैलने में मदद की। ऑक्सीजन-समृद्ध वातावरण से आग की लपटें और धुआं तेज हुए होंगे, हालांकि जांचकर्ताओं को ऐसा कोई सबूत नहीं मिला कि ऑक्सीजन ने आग फैलने का रास्ता बनाया।

सीसीटीवी फुटेज में आपात स्थिति कुछ ही सेकंड में बनती दिखाई दी। करीब 06:38 बजे एक नर्स मदद लेने के लिए वार्ड से दौड़ी और सुरक्षा गार्ड के साथ लौटी। स्टाफ नर्स रजिया नूरीन फिर नर्सरी में गईं और वहां से इकलौते जीवित बचे शिशु को लेकर बाहर निकलीं। लगभग एक मिनट के भीतर घने धुएं ने कैमरे का दृश्य रोक दिया।

कर्मचारियों को धुएं, बंद दरवाजों और अफरातफरी का सामना करना पड़ा

जांच में इस व्यापक आरोप को खारिज किया गया कि अग्रिम पंक्ति के कर्मचारियों ने शिशुओं को छोड़ दिया था। रिपोर्ट में नर्सों, एक सुरक्षा गार्ड और एक डॉक्टर के तत्काल बचाव प्रयास दर्ज किए गए। नूरीन ने एक शिशु को बचाया और नर्सरी में लौटने की कोशिश की। चार्ज नर्स नसरीन अख्तर, सुरक्षा गार्ड मारिया सलीम और डॉ. मुहम्मद अब्दुल रहमान को भी आग लगने के शुरुआती क्षणों में कार्रवाई करते हुए दर्ज किया गया।

गुमनाम रूप से बात करने वाले एक अग्निशमनकर्मी ने बचाव अभियान को बेहद मुश्किल बताया। उन्होंने कहा कि कुछ दरवाजे बंद होने के कारण बचावकर्मियों को खिड़कियां तोड़कर अंदर जाना पड़ा और वार्ड की ओर जाने वाले दरवाजों तक भी पहुंच नहीं थी।

अग्निशमनकर्मी आग की लपटें बुझने के बाद पहुंचे, लेकिन उस समय भी घटनास्थल बेहद खतरनाक था। उन्होंने बताया कि शिशुओं के ऊपर लगे चिकित्सा उपकरण पिघलकर उन पर गिर गए थे।

पास के वार्डों में मरीजों और उनके रिश्तेदारों ने भी अफरातफरी का वर्णन किया। अपनी मां से मिलने आए अब्दुल गफूर ने कहा कि गलियारा धुएं से इतना भर गया था कि लोगों को कुछ दिखाई नहीं दे रहा था। दमकलकर्मियों के पहुंचने से पहले धुआं बाहर निकालने में मदद के लिए वह सात-आठ लोगों के एक समूह में शामिल हुए, जिसने गलियारे के आखिर में लगे कांच के पैनल तोड़े।

हिव्सा वालिद की नवजात भतीजी और भाभी पास के वार्ड में थीं। उन्होंने बताया कि सबसे पहले तेज शोरगुल सुनाई दिया और फिर नर्सरी से धुआं निकलता दिखा। लोग नीचे जाने और खुद को बचाने पर ध्यान दे रहे थे।

"वहां अग्निशामक यंत्र और सुरक्षा नियम होने चाहिए थे, लेकिन कोई कुछ नहीं कर रहा था। सब बस भाग रहे थे," वालिद ने कहा।

जांच में कहा गया कि जिस अस्पताल को पहले बच्चों के अपहरण की घटनाओं का सामना करना पड़ा हो, वहां सुरक्षा नियंत्रण उचित हो सकते हैं। हालांकि, इन नियंत्रणों से आपातकालीन रास्ते बंद नहीं होने चाहिए और न ही बचावकर्मियों को मरीजों तक पहुंचने से रोका जाना चाहिए।

निकासी लगभग असंभव क्यों थी

नर्सरी को 10 बिस्तरों के लिए बनाया गया था, लेकिन आग लगने के समय वहां 15 नवजात थे। ज्यादातर को ऑक्सीजन या सांस संबंधी सहायता की जरूरत थी और डॉक्टरों व नर्सों की संख्या सीमित थी। कमजोर शिशुओं को ले जाने के लिए उपकरण, प्रशिक्षित कर्मचारी और पहुंचाने की स्पष्ट जगह जरूरी होती है। जांच में पाया गया कि इकाई से नवजातों को निकालने के लिए कोई स्वीकृत और अभ्यास की हुई मानक संचालन प्रक्रिया नहीं थी।

कर्मचारियों को आपात स्थिति में ऑक्सीजन की आपूर्ति बंद करने का प्रशिक्षण नहीं दिया गया था। समय से पहले जन्मे या गंभीर रूप से बीमार शिशुओं को निकालने के लिए नियमित अभ्यास का भी कोई सबूत नहीं मिला। योजना न होने से कर्मचारियों को अंधेरे और धुएं के बीच फैसले लेने पड़े, जबकि वे चिकित्सा उपकरणों से जुड़े शिशुओं को उठाने या ले जाने की कोशिश कर रहे थे।

रिपोर्ट में पाया गया कि वार्ड में भरोसेमंद स्वचालित आग-पहचान प्रणाली, अलार्म या स्प्रिंकलर नहीं थे। इन प्रणालियों का उद्देश्य धुआं असहनीय होने से पहले अतिरिक्त समय देना और आग को जानलेवा स्तर तक पहुंचने से पहले रोकना या बुझाना है। इनके न होने के कारण पहली चेतावनी वार्ड के लोगों से मिली, किसी काम कर रहे सुरक्षा तंत्र से नहीं।

बाहरी आपातकालीन सेवाओं को करीब 06:54 बजे सूचना दी गई, जबकि आग लगभग 06:38 बजे लगी थी। करीब 06:55 बजे दमकल दल रवाना हुआ और परिचालन टीमें लगभग 07:01 बजे पहुंचीं। समिति ने कहा कि पीआईएमएस यह नहीं दिखा पाया कि उसके पास ऐसी कामकाजी घटना-प्रबंधन व्यवस्था थी जो तुरंत अलार्म बजा सके, मदद बुला सके, प्रवेश नियंत्रित कर सके और निकासी का समन्वय कर सके।

संभावित आपराधिक लापरवाही की जांच में अब इस देरी की भी पड़ताल हो रही है। समिति ने विद्युत इंस्टॉलेशन, रखरखाव के काम, आपातकालीन रास्तों में रुकावट, पहले की चेतावनियों पर कार्रवाई न करने और ठेकेदारों की भूमिका की जांच की भी सिफारिश की।

पहले भी दर्ज की गई थीं चेतावनियां

जांच में पाया गया कि आग बिना किसी पूर्व चेतावनी के नहीं लगी थी। कैपिटल डेवलपमेंट अथॉरिटी के पत्राचार और संघीय लोकपाल की सिफारिशों में पहले ही अग्नि सुरक्षा की कमजोरियों की पहचान की गई थी। पीआईएमएस प्रबंधन ने भी 2025 में माना था कि उसकी सुरक्षा व्यवस्था पुरानी पड़ चुकी है।

अस्पताल के नर्सिंग हॉस्टल में 6 जुलाई को भी आग लगी थी, जो नर्सरी की त्रासदी से कुछ ही सप्ताह पहले की घटना थी। उस घटना के बाद धुआं पहचानने की व्यवस्था, अलार्म, निकासी योजना, अग्निशमन उपकरण, सुरक्षा प्रतिक्रिया और रिकॉर्ड रखने को लेकर चिंताएं उठी थीं।

समिति ने पाया कि पहले की चेतावनियों को मरम्मत के ऐसे समयबद्ध कार्यक्रम में नहीं बदला गया जिसकी पूर्ति की स्वतंत्र रूप से जांच होती। एयर कंडीशनिंग इकाइयों को बदलने और उन्नत करने की मंजूरी कथित तौर पर 2018 से मौजूद थी, फिर भी वर्षों बाद तक काम पूरा नहीं हुआ था।

सुरक्षा प्रबंधन में यह फर्क अहम है। जोखिम पहचानना पहला कदम भर है। अस्पताल को जिम्मेदारी तय करनी चाहिए, समयसीमा तय करनी चाहिए, सुधार पूरा करना चाहिए और यह पुष्टि करनी चाहिए कि खतरा वास्तव में दूर हो गया है। इस अंतिम जांच के बिना मरम्मत का आदेश कार्रवाई का आभास तो दे सकता है, लेकिन मरीजों को जोखिम में छोड़ सकता है।

रिपोर्ट ने ज्ञात जोखिमों पर कार्रवाई न करने के लिए प्राथमिक जिम्मेदारी पीआईएमएस और उसके वरिष्ठ प्रबंधन पर डाली। हालांकि, इसमें यह नहीं कहा गया कि आग के समय मौजूद हर व्यक्ति को मौतों के लिए दोषी ठहराया जाना चाहिए। समिति ने कहा कि जिन कर्मचारियों के बचाव प्रयासों को सबूतों का समर्थन हासिल है, उन्हें सिर्फ इसलिए दंडित नहीं किया जाना चाहिए कि नतीजा दुखद रहा।

अनुशासनात्मक और आपराधिक कार्रवाई

प्रधानमंत्री ने तीन महीने के भीतर अल्पकालिक उपाय लागू करने का आदेश दिया और सरकारी तथा निजी कार्यालयों व इमारतों में अग्नि सुरक्षा ऑडिट का निर्देश दिया। शुरुआती निष्कर्षों में आठ अधिकारियों को निलंबित करने और आपराधिक कार्रवाई शुरू करने की मांग की गई। पूरी रिपोर्ट के बाद के विवरण में पीआईएमएस के नौ अधिकारियों के खिलाफ विभागीय कार्रवाई की सिफारिश की गई।

जिन दो नर्सों को शुरुआत में अस्थायी रूप से निलंबित किया गया था, उन्हें गलत काम का दोषी नहीं पाया गया और बहाल करने की सिफारिश की गई। समिति ने नूरीन और अन्य अग्रिम पंक्ति के कर्मचारियों के प्रयासों को भी मान्यता दी, जिन्होंने शिशुओं को बचाने की कोशिश की थी।

मौजूदा रिकॉर्ड के आधार पर रिपोर्ट ने किसी नामित व्यक्ति के खिलाफ आपराधिक अपराध साबित नहीं किया। इसमें आगे जांच की सिफारिश की गई ताकि पता लगाया जा सके कि एयर कंडीशनर की विद्युत इंस्टॉलेशन या रखरखाव, आपातकालीन रास्तों में रुकावट, पहले की चेतावनियों पर कार्रवाई न करने या बाहरी मदद मांगने में देरी के लिए कोई व्यक्ति दोषपूर्ण रूप से लापरवाह था या नहीं।

यह तरीका प्रशासनिक जिम्मेदारी और आपराधिक जवाबदेही को अलग रखता है। अस्पताल प्रबंधन को सुरक्षित व्यवस्था बनाए रखने में विफलता के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है, जबकि अभियोजकों को अपराध के आरोपी किसी व्यक्ति के विशिष्ट कर्तव्य, जानकारी और आचरण को साबित करना होगा।

पाकिस्तान के अस्पतालों में सुरक्षा की व्यापक समस्या

पीआईएमएस में लगी आग ने पाकिस्तान भर के अस्पतालों में विद्युत प्रणालियों की स्थिति पर भी ध्यान खींचा है। अग्नि सुरक्षा केवल अग्निशामक यंत्रों और निकासी संकेतों पर निर्भर नहीं करती। अस्पतालों को भरोसेमंद वायरिंग, सही रेटिंग वाली सर्किट सुरक्षा, सुरक्षित ग्राउंडिंग, आपातकालीन बिजली, जांचे हुए उपकरण और गहन चिकित्सा तथा नवजात इकाइयों के लिए विशेष सुरक्षा की जरूरत होती है।

पाकिस्तान में इंजीनियरिंग और भवन सुरक्षा संहिताएं हैं, लेकिन इनके प्रवर्तन की जिम्मेदारी इंजीनियरिंग प्राधिकरणों, स्थानीय सरकारों, विद्युत निरीक्षकों, बिजली वितरकों और प्रांतीय या इस्लामाबाद के स्वास्थ्य नियामकों में बंटी हुई है। अक्सर यह साफ नहीं होता कि अस्पताल की विद्युत प्रणाली उसकी पूरी परिचालन अवधि के दौरान सुरक्षित है, इसकी पुष्टि किस प्राधिकरण को करनी चाहिए।

पंजाब रेस्क्यू 1122 ने 2020 में आग की 15,590 घटनाएं दर्ज कीं, जिनमें 47.1 प्रतिशत का कारण बिजली के शॉर्ट सर्किट बताए गए। प्रांत में दर्ज आग की घटनाओं की संख्या 2024 में बढ़कर 28,018 हो गई। बाद के कुल आंकड़े पर बिजली से जुड़ी घटनाओं का पहले वाला अनुपात लागू करने पर करीब 13,200 विद्युत आग का अनुमान निकलता है, हालांकि यह अनुमान है, 2024 के कारणों का आधिकारिक आंकड़ा नहीं।

अगर कोई एजेंसी नियमों के पालन की जांच न करे तो सुरक्षा नियमों का बहुत कम महत्व रह जाता है। अस्पतालों में सर्किट लोड, केबल, पैनल, सॉकेट, अर्थिंग, आपातकालीन जनरेटर, स्वचालित ट्रांसफर सिस्टम, केबल के रास्तों और गंभीर मरीजों की देखभाल वाले क्षेत्रों को बिजली देने वाली व्यवस्थाओं की नियमित और स्वतंत्र विद्युत जांच होनी चाहिए। समस्याओं को जोखिम के आधार पर प्राथमिकता देनी चाहिए, सुधार की समयसीमा तय करनी चाहिए और अस्पताल की नियमित रखरखाव टीम से अलग प्राधिकरण को उनकी जांच करनी चाहिए।

अस्पतालों को बाल-बाल बची घटनाएं भी दर्ज करनी चाहिए, जैसे सॉकेट का गर्म होना, बार-बार ब्रेकर ट्रिप होना, प्लग का जलना, बिजली की छोटी आग और उपकरणों के इंसुलेशन का खराब होना। ऐसी घटनाएं मरीज को नुकसान पहुंचने से पहले खतरे का संकेत दे सकती हैं।

जांच से क्या बदलाव हो सकते हैं

समिति ने तत्काल अग्नि और विद्युत सुरक्षा ऑडिट, काम करने वाली पहचान और अलार्म प्रणालियां, बेहतर अग्निशमन उपकरण, नवजातों को निकालने की प्रक्रियाएं, नियमित अभ्यास और मजबूत प्रशासनिक निगरानी की सिफारिश की। इसने पीआईएमएस के प्रशासनिक ढांचे में बदलाव का प्रस्ताव भी दिया और प्रयोगात्मक व्यवस्था के बजाय स्थायी प्रबंधन मॉडल की मांग की।

अस्पताल सुरक्षा का राष्ट्रीय ढांचा यह स्पष्ट कर सकता है कि सरकारी और निजी संस्थानों पर कौन-से मानक लागू होते हैं, उनका निरीक्षण किसे करना है और यह कितनी बार होना चाहिए। यह चिकित्सा संस्थानों की विद्युत प्रणालियों की डिजाइन, इंस्टॉलेशन, रखरखाव और जांच के लिए प्रशिक्षित और प्रमाणित कर्मचारियों की नियुक्ति भी जरूरी कर सकता है।

नवजात वार्डों के लिए सामान्य अग्नि योजना पर्याप्त नहीं है। योजनाओं में ऑक्सीजन, इनक्यूबेटर और मॉनिटर से जुड़े शिशुओं, सीमित कर्मचारियों, धुएं की आवाजाही, बंद प्रवेश बिंदुओं और मरीजों को अतिरिक्त चिकित्सा नुकसान पहुंचाए बिना स्थानांतरित करने की जरूरत का ध्यान रखना चाहिए। अभ्यास में पहचान और अलार्म से लेकर निकासी, ऑक्सीजन बंद करने, आपातकालीन पहुंच और दूसरे वार्ड में स्थानांतरण तक की पूरी प्रक्रिया परखनी चाहिए।

जांच के तकनीकी निष्कर्षों के अनुसार, पीआईएमएस में मौतें एक विद्युत खराबी के कारण हुईं, लेकिन त्रासदी का इतना बड़ा रूप कई सुरक्षा परतों की विफलता से बना। उपकरण की एक ऐसी समस्या, जिसे संभाला जा सकता था, बड़े पैमाने पर जनहानि की घटना बन गई, क्योंकि चेतावनियों पर कार्रवाई नहीं हुई, सुरक्षा उपाय मौजूद नहीं थे, आपातकालीन पहुंच सीमित थी और मदद पहुंचने में देरी हुई।

मुख्य बातें

• इस्लामाबाद के पीआईएमएस में 26 अगस्त को लगी आग के बाद 14 नवजातों की मौत हुई और एक बच गया।
• जांचकर्ताओं ने एयर कंडीशनर नंबर 2 की केबल को आग लगने का सबसे संभावित शुरुआती बिंदु बताया।
• नर्सरी में काम करने वाली धुआं पहचान प्रणाली, फायर अलार्म, स्प्रिंकलर और नवजातों को निकालने की अभ्यास की हुई योजना नहीं थी।
• 10 बिस्तरों के लिए बनी इकाई में 15 शिशुओं का इलाज चल रहा था।
• आग का पहली बार पता चलने के करीब 16 मिनट बाद बाहरी आपातकालीन मदद मांगी गई।
• जांच ने इस दावे को खारिज किया कि अग्रिम पंक्ति के कर्मचारियों ने शिशुओं को छोड़ दिया था।
• पहले की सुरक्षा चेतावनियों पर कार्रवाई न करने के लिए पीआईएमएस प्रबंधन को प्राथमिक संस्थागत जिम्मेदारी का सामना करना पड़ा।
• आगे अनुशासनात्मक और आपराधिक जांच के साथ देशव्यापी अग्नि और विद्युत सुरक्षा ऑडिट की सिफारिश की गई है।