मधुमेह कवरेज पर बहस में एक महंगी कमी
दक्षिण कोरिया की राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा सेवा ने 2025 में मधुमेह की गंभीर जटिलताओं से पीड़ित 601,063 लोगों के इलाज पर 394.1 अरब वॉन खर्च किए। फिर भी, स्वास्थ्य और कल्याण मंत्रालय ने इस बात का कोई विश्लेषण नहीं किया है कि नई मधुमेह दवाओं से पहले इलाज करने पर जटिलताओं को रोककर कितनी बचत हो सकती है। यह जानकारी सांसद सो ब्योंग-हून ने 2 अक्टूबर, 2026 को सार्वजनिक की।
विषय-सूची
- मधुमेह कवरेज पर बहस में एक महंगी कमी
- 2025 के खर्च के आंकड़े क्या बताते हैं
- मंत्रालय ने संभावित बचत का आकलन नहीं किया
- बीमा प्रतिपूर्ति की समीक्षा पहले ही आगे बढ़ चुकी है
- उपचार के प्रमाण क्या बताते हैं
- हृदय संबंधी निष्कर्षों की सावधानी से व्याख्या जरूरी
- अन्य देशों में शर्तों के साथ पहुंच
- जटिलताओं पर खर्च बचत का पूर्वानुमान क्यों नहीं है
- मुख्य बिंदु
ये आंकड़े टिरज़ेपेटाइड, जो माउंटजारो नाम से बिकती है, और सेमाग्लूटाइड, जो ओज़ेम्पिक नाम से बिकती है, को बीमा प्रतिपूर्ति में शामिल करने पर चल रही बहस की ठोस कीमत सामने रखते हैं। दोनों दवाएं रक्त शर्करा नियंत्रण बेहतर कर सकती हैं। कुछ दवाओं और रोगी समूहों के लिए हृदय या गुर्दे संबंधी लाभों के भी प्रमाण हैं, हालांकि इन निष्कर्षों को सभी दवाओं पर समान रूप से लागू नहीं माना जा सकता और न ही ये इस बात का प्रमाण हैं कि व्यापक कवरेज से उसका खर्च निकल आएगा।
यह सवाल इसलिए और अहम होता जा रहा है क्योंकि बीमा प्रतिपूर्ति की समीक्षा आगे बढ़ चुकी है। माउंटजारो को दिसंबर 2025 में स्वास्थ्य बीमा समीक्षा एवं मूल्यांकन सेवा (HIRA) से सकारात्मक आकलन मिला, जबकि ओज़ेम्पिक ने उसी साल अक्टूबर में समिति की समीक्षा पार कर ली। ये कदम कीमतों, पात्रता और बीमा कवरेज शुरू होने की तारीख तय करने वाले अंतिम फैसले से अलग हैं।
सो, जो डेमोक्रेटिक पार्टी ऑफ कोरिया के सांसद हैं, ग्योंगी प्रांत के ग्वांगजू का प्रतिनिधित्व करते हैं और नेशनल असेंबली की स्वास्थ्य एवं कल्याण समिति के सदस्य हैं, उन मरीजों के लिए बीमा प्रतिपूर्ति के मानदंड तय करने की मांग कर रहे हैं जिनका मधुमेह मौजूदा दवाओं से पर्याप्त रूप से नियंत्रित नहीं हो पाता। उनकी आलोचना राजकोषीय आकलन की कमी को लेकर है, न कि इस स्थापित निष्कर्ष को लेकर कि नई दवाएं कुल खर्च घटा देंगी।
2025 के खर्च के आंकड़े क्या बताते हैं
राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा सेवा (NHIS), स्वास्थ्य मंत्रालय और HIRA द्वारा सो को दिए गए आंकड़ों के अनुसार, 2025 में टाइप 2 मधुमेह के इलाज के लिए 3,731,549 लोग उपचार ले रहे थे। इन आंकड़ों में टाइप 2 मधुमेह की पहचान कोड E11 से की गई, जो इस बीमारी के लिए इस्तेमाल किया जाने वाला वर्गीकरण है।
कुल चिकित्सा खर्च 3.4996 ट्रिलियन वॉन तक पहुंचा, जो इन आंकड़ों के साथ दिए गए विनिमय दर के हिसाब से लगभग 2.57 अरब डॉलर है। NHIS ने इसमें से 2.4382 ट्रिलियन वॉन, यानी कुल खर्च का लगभग 69.7 प्रतिशत, वहन किया। कुल खर्च और बीमाकर्ता के योगदान के बीच के अंतर को मरीजों द्वारा सीधे चुकाई गई सभी लागतों का माप अपने आप नहीं माना जाना चाहिए।
गंभीर जटिलताओं का इलाज करा रहे 601,063 मरीज दर्ज मधुमेह रोगियों की आबादी का लगभग 16.1 प्रतिशत थे, यानी मोटे तौर पर हर छह में से एक। सार्वजनिक की गई जानकारी में मधुमेह से जुड़े पैर के अल्सर, गुर्दे की जटिलताएं और रेटिनोपैथी शामिल थीं। रेटिनोपैथी रेटिना को प्रभावित करती है और दृष्टि को नुकसान पहुंचा सकती है।
उनके इलाज पर खर्च किए गए 394.1 अरब वॉन, यानी लगभग 28.9 करोड़ डॉलर, टाइप 2 मधुमेह के इलाज में NHIS के 2.4382 ट्रिलियन वॉन के योगदान का करीब 16.2 प्रतिशत थे। जटिलताओं के खर्च को प्रभावित मरीजों की संख्या से भाग देने पर प्रति व्यक्ति सालाना औसत लगभग 655,000 वॉन आता है।
यह औसत दर्ज समूह के कुल खर्च का वर्णन करता है; यह किसी एक अल्सर, डायलिसिस के उपचार-क्रम या किसी विशेष नेत्र रोग के इलाज की कीमत नहीं है। इससे यह भी साबित नहीं होता कि अलग उपचार नीति अपनाकर कितना खर्च बचाया जा सकता है। सार्वजनिक जानकारी में जटिलता, गंभीरता या उपचार के अनुसार खर्च का विवरण नहीं दिया गया है।
मंत्रालय ने संभावित बचत का आकलन नहीं किया
सो के कार्यालय ने स्वास्थ्य और कल्याण मंत्रालय से पूछा कि दवाओं से पहले इलाज करके मधुमेह की जटिलताओं को रोकने पर चिकित्सा खर्च में कितनी बचत हो सकती है। मंत्रालय ने जवाब दिया कि उसके पास ऐसा कोई विश्लेषण नहीं है। उसने यह भी कहा कि इन दवाओं को बीमा कवरेज में शामिल करने की राजकोषीय लागत का अनुमान लगाना कठिन है।
ये दो परस्पर जुड़ी कमियां हैं। कितने मरीज पात्र होंगे, दवाओं की कीमत क्या होगी और उपचार के तौर-तरीके कैसे बदलेंगे, इसका पूर्वानुमान न होने से सरकार अतिरिक्त दवा खर्च तय नहीं कर सकती। समय के साथ कितनी जटिलताएं रोकी जा सकती हैं, इसका अनुमान न होने से संभावित बचत भी तय नहीं की जा सकती।
सो ने दलील दी कि सरकार को मध्यम और दीर्घ अवधि के खर्च का आकलन करना चाहिए, क्योंकि हर साल लगभग 600,000 मरीज जटिलताओं का इलाज कराते हैं। उन्होंने मेटफॉर्मिन जैसी मौजूदा दवाओं से पर्याप्त रूप से नियंत्रित न होने वाले गंभीर मधुमेह के लिए शीघ्र प्रतिपूर्ति मानदंड तय करने की मांग की। साथ ही, बीमा कवरेज से बाहर कॉस्मेटिक उद्देश्यों के लिए इस्तेमाल पर कड़े नियंत्रण बनाए रखने की बात कही।
नीति पर बहस में यह अंतर अहम है। मुश्किल से नियंत्रित होने वाले मधुमेह के मरीजों को लक्षित प्रस्ताव, वजन घटाने के लिए बिना किसी पाबंदी की प्रतिपूर्ति से अलग है। पात्रता तय करेगी कि किसे दवा तक पहुंच मिलेगी और बीमा पर कितनी बड़ी वित्तीय जिम्मेदारी आएगी।
बीमा प्रतिपूर्ति की समीक्षा पहले ही आगे बढ़ चुकी है
राजकोषीय बचत के विश्लेषण का न होना यह नहीं दर्शाता कि ये दवाएं कोरिया की बीमा प्रतिपूर्ति प्रक्रिया में कभी आई ही नहींं। एली लिली कोरिया ने मधुमेह के इलाज के लिए माउंटजारो का आवेदन दिया था और 22 अगस्त, 2025 तक यह HIRA की औषधि प्रतिपूर्ति मूल्यांकन समिति की समीक्षा की दिशा में आगे बढ़ रहा था।
4 दिसंबर, 2025 को HIRA ने घोषणा की कि टाइप 2 मधुमेह वाले वयस्कों में रक्त शर्करा नियंत्रण बेहतर करने के लिए आहार और व्यायाम के साथ इस्तेमाल की जाने वाली माउंटजारो प्रीफिल्ड पेन को प्रतिपूर्ति के योग्य माना गया है। ओज़ेम्पिक ने अक्टूबर 2025 में समिति की समीक्षा पार कर ली थी और बताया गया था कि उसकी कीमत को लेकर NHIS के साथ बातचीत चल रही है।
इन घटनाक्रमों के क्रम से उन कई चरणों का अंतर स्पष्ट होता है जिन्हें अक्सर एक ही समझ लिया जाता है:
- 22 अगस्त, 2025: बताया गया कि माउंटजारो का प्रतिपूर्ति आवेदन HIRA समिति की समीक्षा की दिशा में आगे बढ़ रहा है।
- अक्टूबर 2025: ओज़ेम्पिक ने प्रतिपूर्ति समिति की समीक्षा पार की।
- 4 दिसंबर, 2025: HIRA ने वयस्कों के टाइप 2 मधुमेह के इलाज में आहार और व्यायाम के साथ इस्तेमाल के लिए माउंटजारो को प्रतिपूर्ति के योग्य माना।
- 2 अक्टूबर, 2026: सो ने 2025 के उपचार और खर्च के आंकड़े तथा बचत विश्लेषण न होने पर मंत्रालय का जवाब सार्वजनिक किया।
समिति का सकारात्मक आकलन इस बात की पुष्टि नहीं है कि मरीज अंतिम बीमा शर्तें तय होने के बाद दवा हासिल कर सकते हैं। दिसंबर 2025 की जानकारी में दोनों दवाओं के लिए अंतिम प्रतिपूर्ति फैसले का समय अनिश्चित बताया गया था। अक्टूबर 2026 में सार्वजनिक जानकारी से बाद की बातचीत की स्थिति, अंतिम कीमतें या कवरेज शुरू होने की तारीख स्थापित नहीं होती।
उपचार के प्रमाण क्या बताते हैं
माउंटजारो सप्ताह में एक बार लगाया जाने वाला इंजेक्शन है, जो रक्त शर्करा नियंत्रण में शामिल दो हार्मोन, GIP और GLP-1, के रिसेप्टरों पर काम करता है। ओज़ेम्पिक GLP-1 रिसेप्टर पर काम करती है। ये दवाएं इंसुलिन के स्राव को बढ़ावा देने और पाचन तथा भूख को प्रभावित करने जैसी प्रक्रियाओं के जरिए ग्लूकोज़ को नियंत्रित करने में मदद करती हैं।
माउंटजारो के आवेदन से जुड़ी जानकारी में 6,278 प्रतिभागियों वाले पांच SURPASS फेज III परीक्षणों का उल्लेख था। इन परीक्षणों में तुलना के लिए प्लेसीबो, सेमाग्लूटाइड, इंसुलिन डिग्लूडेक और इंसुलिन ग्लार्जिन शामिल थे। परीक्षण कार्यक्रम में टिरज़ेपेटाइड ने संबंधित नियंत्रण उपचारों और शुरुआती स्तरों की तुलना में HbA1c में सुधार किया।
HbA1c रक्त जांच है, जो पिछले लगभग दो से तीन महीनों के औसत ग्लूकोज़ स्तर को दर्शाती है। इससे यह आकलन करने में मदद मिलती है कि एक बार की ग्लूकोज़ जांच में दिखने वाले उतार-चढ़ाव से आगे जाकर उपचार मधुमेह को नियंत्रित कर रहा है या नहीं। HbA1c के बेहतर नतीजे ग्लूकोज़ प्रबंधन में दवा की भूमिका का समर्थन करते हैं, लेकिन वे अपने आप में अस्पताल के खर्च में हुई बचत का हिसाब नहीं हैं।
प्रतिपूर्ति के पक्ष में नैदानिक नतीजों का इस्तेमाल करते समय यह अंतर जरूरी है। कोई दवा ग्लूकोज़ नियंत्रण बेहतर कर सकती है, लेकिन कोरिया में इन सुधारों से कम जटिलताओं, लंबे उपचार या बीमा खर्च में कमी कैसे आएगी, यह आर्थिक विश्लेषण के बिना साबित नहीं होता।
हृदय संबंधी निष्कर्षों की सावधानी से व्याख्या जरूरी
प्रतिपूर्ति आवेदन से जुड़ी जानकारी में SURPASS-CVOT के नतीजों का भी उल्लेख था। यह हृदय संबंधी नतीजों का परीक्षण था, जिसमें माउंटजारो की तुलना ट्रुलिसिटी से की गई, जो डुलाग्लूटाइड का ब्रांड नाम है। हृदय संबंधी मौत, दिल का दौरा और स्ट्रोक के संयुक्त माप के लिए गैर-अवरता दिखाकर माउंटजारो ने परीक्षण का प्राथमिक लक्ष्य हासिल किया।
गैर-अवरता का अर्थ है कि उपचार ने तुलना वाली दवा से अस्वीकार्य रूप से खराब न होने के अध्ययन के पूर्वनिर्धारित मानक को पूरा किया। अपने आप में इसका यह अर्थ नहीं है कि माउंटजारो ने ट्रुलिसिटी से अधिक ऐसी घटनाओं को रोका। तुलना एक अन्य सक्रिय दवा से की गई थी, न कि मधुमेह का इलाज न करने से।
परीक्षण संबंधी जानकारी में HbA1c, वजन, गुर्दे की कार्यक्षमता और सभी कारणों से होने वाली मृत्यु में सुधार का भी वर्णन था, लेकिन यहां निष्कर्षों की मात्रा तय करने के लिए जरूरी विस्तृत प्रभाव-आकार या सांख्यिकीय नतीजे नहीं दिए गए। इसलिए इनसे कोरियाई बीमा की बचत का संख्यात्मक अनुमान नहीं लगाया जा सकता।
कवरेज पर बहस में उद्धृत व्यापक प्रमाण कुछ नई दवाओं और रोगी समूहों के लिए हृदय तथा गुर्दे संबंधी लाभ दर्शाते हैं। लेकिन इससे कोरिया के खर्च के आंकड़ों में उल्लिखित हर जटिलता से समान सुरक्षा साबित नहीं होती। पैर के अल्सर, गुर्दे की बीमारी और रेटिनोपैथी के नैदानिक नतीजे अलग-अलग हैं और हर एक के लिए संबंधित दवा तथा मरीजों के अनुरूप प्रमाण जरूरी हैं।
अन्य देशों में शर्तों के साथ पहुंच
सो को HIRA द्वारा दी गई जानकारी में ब्रिटेन के नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सीलेंस, ऑस्ट्रेलिया की फार्मास्यूटिकल बेनिफिट्स एडवाइजरी कमेटी और कनाडा की ड्रग एजेंसी, CDA-AMC, से जुड़ी सार्वजनिक प्रतिपूर्ति व्यवस्थाओं या सिफारिशों का उल्लेख था। ये टाइप 2 मधुमेह वाले कुछ मरीजों के लिए टिरज़ेपेटाइड या सेमाग्लूटाइड से संबंधित हैं और हर देश के अपने मानदंडों के अधीन हैं।
अंतरराष्ट्रीय तुलना इस बात का समर्थन करती है कि कवरेज को बिना पाबंदी का विकल्प मानने के बजाय स्पष्ट रूप से परिभाषित रोगी समूहों की जांच की जाए। कोरिया की सार्वजनिक जानकारी उन कुछ मरीजों को पहुंच देने की बात करती है जिनका ग्लूकोज़ मौजूदा दवाओं से पर्याप्त रूप से नियंत्रित नहीं होता।
इससे यह साबित नहीं होता कि तीनों देश दोनों दवाओं को एक जैसी शर्तों पर प्रतिपूर्ति देते हैं। न ही इसमें हर उत्पाद की तय पाबंदियों, बातचीत से निर्धारित कीमतों या ऐसे अनुमान का विवरण है जिसे सीधे कोरिया पर लागू किया जा सके।
कोरियाई नीति निर्माताओं के लिए उपयोगी तुलना यह है कि शर्तों के साथ पहुंच के रास्ते मौजूद हैं। किसी विशेष व्यवस्था की स्थानीय वहनीयता फिर भी कोरिया में पात्र आबादी, उपचार के विकल्पों, कीमतों और अपेक्षित स्वास्थ्य नतीजों पर निर्भर करेगी।
जटिलताओं पर खर्च बचत का पूर्वानुमान क्यों नहीं है
394.1 अरब वॉन का आंकड़ा चर्चा के लिए शुरुआती आधार देता है, लेकिन यह ऐसा खर्च नहीं है जिसे नई दवाएं अनिवार्य रूप से खत्म कर देंगी। कुछ मरीजों को जटिलताएं पहले से हैं। बेहतर ग्लूकोज़ नियंत्रण के बावजूद अन्य मरीजों को इलाज की जरूरत पड़ सकती है। बताए गए कुल खर्च में भविष्य की रोकी जा सकने वाली घटनाओं और पहले से मौजूद बीमारी के इलाज का अलग-अलग हिसाब नहीं है।
प्रभावी उपचार, अच्छा मूल्य देने वाले उपचार और पैसा बचाने वाले उपचार में भी अंतर है। बेहतर स्वास्थ्य नतीजों के लिए अतिरिक्त खर्च उचित हो सकता है, भले ही बीमाकर्ता का कुल बिल कम न हो। शुद्ध बचत का दावा करने के लिए यह प्रमाण जरूरी है कि तय अवधि में बची हुई लागत उपचार की अतिरिक्त लागत से अधिक हो।
उपयोगी आकलन में यह बताना होगा कि कौन पात्र होगा, बातचीत के बाद दवा की कीमत क्या होगी, मरीज कितने समय तक इलाज जारी रखेंगे और मौजूदा किन दवाओं की जगह नई दवा लेगी या किनके साथ जारी रहेगी। इसके बाद विशिष्ट जटिलताओं में कमी और उस कमी के समय का अनुमान लगाना होगा। ये विश्लेषण की आवश्यकताएं हैं, न कि इस सार्वजनिक जानकारी से स्थापित आंकड़े।
खर्च के कुल आंकड़े बताते हैं कि सो इस काम पर जोर क्यों दे रहे हैं। बीमाकर्ता पहले ही टाइप 2 मधुमेह से पीड़ित दर्ज आबादी के इलाज पर सालाना 2.4 ट्रिलियन वॉन से अधिक योगदान करता है, जबकि गंभीर जटिलताओं से जुड़े इलाज पर सैकड़ों अरब वॉन खर्च होते हैं। फिर भी, केवल ये कुल आंकड़े यह तय नहीं कर सकते कि पहुंच, स्वास्थ्य लाभ और खर्च के बीच सबसे अच्छा संतुलन कौन से प्रतिपूर्ति नियम देंगे।
सरकार द्वारा बचत विश्लेषण पूरा करने, अंतिम पात्रता नियम प्रकाशित करने या किसी भी दवा का कवरेज शुरू करने की कोई तारीख नहीं दी गई है। इसलिए अनसुलझा सवाल चिकित्सकीय और राजकोषीय, दोनों है: उन मरीजों की पहचान कैसे की जाए जिन्हें सबसे अधिक लाभ होने की संभावना है, और उनके इलाज की लागत की तुलना उन जटिलताओं की लागत से कैसे की जाए जिन्हें रोका जा सकता है।
मुख्य बिंदु
- कोरिया में 2025 के दौरान टाइप 2 मधुमेह का इलाज करा रहे 3,731,549 मरीज दर्ज हुए और चिकित्सा खर्च 3.4996 ट्रिलियन वॉन रहा।
- NHIS ने इस इलाज पर 2.4382 ट्रिलियन वॉन का भुगतान किया, जिसमें गंभीर जटिलताओं वाले मरीजों के लिए 394.1 अरब वॉन शामिल थे।
- जटिलताओं का इलाज करा रहे 601,063 मरीज दर्ज मधुमेह रोगियों में लगभग हर छह में से एक थे।
- स्वास्थ्य मंत्रालय ने कहा कि उसे दवाओं से पहले निवारक उपचार के जरिए संभावित बचत का कोई विश्लेषण उपलब्ध नहीं है और कवरेज की लागत का अनुमान लगाना कठिन है।
- ओज़ेम्पिक ने अक्टूबर 2025 में समिति की समीक्षा पार की; माउंटजारो को 4 दिसंबर, 2025 को प्रतिपूर्ति के लिए सकारात्मक आकलन मिला।
- नैदानिक लाभ अपने आप में बीमा की शुद्ध बचत साबित नहीं करते। सार्वजनिक जानकारी से कवरेज की अंतिम शर्तें या शुरू होने की तारीख भी तय नहीं होती।
